武昌首义学院

大学生城镇居民医疗保险门诊统筹管理办法（暂行）

第一章 总则

第一条 为切实做好我校大学生基本医疗保障工作，加强大学生普通门诊医疗管理，根据《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（武政规〔2009〕10号），《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》（武人社〔2009〕4号）文件的有关精神和要求，特制定本办法（以下简称办法）。

第二条 本办法适用于具有我校学籍，并缴费登记参保的在校大学生。

第三条  学校成立武昌首义学院在校大学生城镇居民基本医疗保险工作领导小组（以下简称大学生医保领导小组），组长由学校分管后勤的校领导担任，成员包括：学工处、财务处、卫生所。领导小组下设大学生居民医疗保险办公室（简称医保办），医保办设在学工处，由学工处长兼任医保办主任，负责处理参加城镇居民基本医疗保险的各项具体事务。

第二章 普通门诊医疗待遇

第四条 指定武昌首义学院卫生所（以下简称卫生所）作为我校学生普通门诊唯一定点医疗机构。

第五条  建立学校大学生（已注册大学生医保的学生）普通门诊统筹医疗保险基金，其基金来源为学生缴纳，费用标准以当年武汉市社保局的文件规定为准。

第六条 参保学生在卫生所就医采取现场直接按报销标准减免的方式享受大学生普通门诊医保。

第七条  大学生居民医疗保险普通门诊统筹基金按医保政策规定报销比例为：甲类药品和甲类治疗项目报销70%，乙类药品和乙类治疗项目报销60%，暂不封顶（家庭较困难的学生，特殊情况下由校医保办审核，卫生所根据实际情况予以调整）。今后视基金使用情况和国家政策调整情况适时调整。

第八条  有下列情形之一所产生的医疗费用，按医保政策规定，学校普通门诊统筹医疗保险基金不予支付：

（1）不按门诊医保政策规定校外就医的；

（2）自杀、自残以及酗酒的（因精神疾病引起的除外）；

（3）各种非功能性整容、镶牙、补牙、矫形健美手术费、近视矫正费等；

（4）因违法犯罪行为所致的伤病（如打架、斗殴等）；

（5）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；

（6）医疗保险已明确规定重症疾病范围的；

（7）按照国家、省、市有关规定不予以支付的其他费用。

第三章 普通门诊就医管理

第九条  学生普通门诊就医，按照医保政策规定，须统一到卫生所定点就医。学生寒暑假普通门诊、在学校外任何医疗单位普通门诊就医、在药店自行购药等所产生的医疗费用，按医保政策规定，由学生本人自理，一律不纳入学校普通门诊统筹医疗保险基金报销范畴。

第十条  大学生普通门诊执行武汉市《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》，对诊疗项目中未列入的常用药品和项目，由卫生所根据实际情况向学校医保办提出书面申请，学校医保办备案后可增加范围实施。

第十一条 学生身份的界定

（一）学生在校期间，由医保办提供参保学生名单，卫生所将参保学生名单导入医院收费系统，并印制、发放统一门诊医保病历，由学生本人填写信息、粘贴照片，医保办核定参保学生身份，并加盖医保办公章。

（二）学生到卫生所就医时须持门诊医保病历及有效证件（学生证或身份证）。

（三）参保学生信息每学年度（10月）须更新一次。由医保办对新学年参保学生信息进行审核后，向卫生所提供新的参保学生名单，系统名单更新后，学生方能享受普通门诊统筹报销。参保学生资格每学年度（10月份）须校验一次，由医保办审核后，在病历上加盖医保资格校验专用章，当年度未参加校验的，不能享受医疗统筹报销资格。

第十二条  就医流程

参保学生在卫生所就医，其流程如下：持门诊医保病历及有效证件（学生证或身份证）到挂号窗口进行身份核定、登记、就诊、划价、记账（医保基金直接按报销比例记账报销）、收费（学生需自行支付部分）、治疗。无门诊医保病历及有效证件或未参加当年资格校验的，卫生所按全费收取。

第十三条  下列情况卫生所可予及时转诊

（1）如病程在1周以上的急、慢性疾病患者，医疗经费金额较大（在500元以上）一时难以控制病情的；

（2）学生病情一时无法确定，需要住院进一步观察、检查和治疗的；

（3）涉及到医疗安全和医疗隐患的；

（4）疑似传染性、流行性疾病的；

（5）卫生所自身条件受限需要转往上级医疗机构进一步明确诊断者。

第四章 门诊医保统筹基金管理

第十四条  普通门诊统筹医疗保险基金实行专款专用，由学校按照当年度实际参保学生人数和武汉市医保中心实际返回经费统筹包干给卫生所使用，超额不补，结余由卫生所使用。卫生所按照因病施治、合理使用经费、充分保障学生健康权益的原则实施在校大学生普通门诊统筹工作。

第十五条  卫生所的普通门诊统筹收费标准参照武汉市人事劳动保障局所发布的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目价格目录》规定的标准收取。

第十六条  卫生所建立大学生普通门诊医疗费用电子台账，记录普通门诊统筹医疗保险基金的使用情况；财务处、卫生所要将账目、处方及收据等相关资料保存完整，并登记备案，以备学校和上级主管部门进行核查；卫生所在每年的12月31日前将本所上一年度的普通门诊统筹医疗保险基金使用情况报市医疗保险中心备案。

第五章 服务监督与管理

第十七条  卫生所应按照定点医疗机构管理的有关文件要求，注重医疗安全，规避医疗风险，因病施治，增强服务意识，不断改善服务态度，提高医疗质量，为学生提供质优价廉的医疗服务。

第十八条  医保办负责对卫生所医疗服务工作的监督和管理。财务处不定期安排专人对资金的使用情况进行抽查。

第十九条  卫生所作为武汉市医保中心核准的医保定点机构，接收武汉市医保中心的监督与管理，承担相关责任的处罚。

第六章 其他

第二十条  参保学生的住院医疗及门诊重症医疗的保障待遇及管理按照《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》执行，参保学生住院和费用报销由学生处负责办理和解释。

第七章 附则

第二十一条  本办法由学校学生处、财务处负责解释，从颁发之日起实施。今后视国家医疗保险政策调整情况，适时另行制定补充管理办法。